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Date de mise en circulation *

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Date de naissance *

Date de permis *

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Ville *

Date d'effet souhaitée *

Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ? *

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Nombre mois d'assurance *

Avez-vous été résilié au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

Non

Motif de résiliation *

Date résiliation

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

Non

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