Assurance moto résilié : Non-paiement, sinistres ou retrait permis ?

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Modèle de la moto *

Puissance Cylindrée *

Type de carburant *

Date de mise en circulation

Date d'acquisition

Usage *

Immatriculation *

Nom et Prénom *

Date de naissance *

Date de Permis *

Bonus Malus *

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Code postal *

Ville *

Avez-vous été résilié par votre assureur au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

Non

Motif de résiliation *

Date résiliation

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 ou 5 dernières années ?

Oui

Non

Nombre de sinistres

Date d'effet souhaitée *

Garantie souhaitée *

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