Assurance auto résiliée

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Modèle du véhicule *

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Date d'acquisition *

Date de mise en circulation *

Usage *

Immatriculation *

Lieu de stationnement *

Garantie souhaitée *

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Date de naissance *

Date de permis *

Bonus malus *

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Ville *

Date d'effet souhaitée *

Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ? *

Oui

Non

Nombre mois d'assurance *

Avez-vous été résilié au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

Non

Motif de résiliation *

Date résiliation

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

Non

Nombre de sinistres *

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