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Avez vous été résilié par votre ancienne compagnie ?
Oui
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Indiquer motif de la résiliation :
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Non-paiement
Sinistres
Alcoolémie
Stupéfiant
Suspension ou annulation de permis
Fausse déclaration
Date de la résiliation :
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2013
2012
2011
Avez vous eu des sinistres au cours des 3 derniéres années ?
Oui
Non
Permis de conduire
Relevé d'information
Carte Grise
Garantie
Votre choix de formule de garanties* :
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Pendant combien de jours voulez vous être assuré ?
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A quelle date souhaitez-vous que votre contrat commence* ?
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