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Modèle de la moto *

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Date d'acquisition

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Immatriculation *

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Date de naissance *

Date de Permis *

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Avez-vous été résilié par votre assureur au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

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Date résiliation

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 ou 5 dernières années ?

Oui

Non

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