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Au cours des 3 dernières années, avez-vous eu une suspension ou une annulation de votre permis ? Oui Non

Indiquer le type de sanction :

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Avez-vous été assuré au cours des 3 dernières années ? Oui Non

Pendant combien de mois ?

Avez-vous été résilié par votre ancienne compagnie ? Oui Non

Indiquer motif de la résiliation :

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Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ? Oui Non

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