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Immatriculation *

Lieu de stationnement *

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Date de permis *

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Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ? *

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Avez-vous été résilié au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

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Date résiliation

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 ou 5 dernières années ? *

Oui

Non

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